Приложение № 6
к Порядку открытия и ведения лицевых счетов 
Финансовым управлением администрации муниципального района Мелеузовский район Республики Башкортостан 

ЗАЯВЛЕНИЕ	Коды	
на закрытие лицевого счета №				
от “		”		20		г.	Дата		
Наименование
клиента		ИНН		
КПП		
Наименование
иного получателя бюджетных средств		ИНН		
КПП		
Наименование главного распорядителя бюджетных средств, главного администратора источников финансирования дефицита
бюджета		Глава по БК		
Наименование вышестоящего участника бюджетного процесса (вышестоящей организации)				
Финансовый орган	Финансовое управление администрации муниципального района Мелеузовский район Республики Башкортостан			

Прошу:
1. Закрыть лицевой счет				
	(вид лицевого счета)			
В связи с  
(причина закрытия лицевого счета, наименование, номер и дата документа-основания)

2. Сообщить о закрытии лицевого счета на адрес электронной почты:_______________________	
			
Приложения:	1.		
	2.		
Реквизиты для перечисления средств, поступивших после закрытия лицевого счета
Номер счета	Реквизиты банка	
	наименование	БИК	корреспондентский счет	
1	2	3	4	

Руководитель клиента (уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Главный бухгалтер клиента (уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	

Отметка Финансового управления администрации муниципального района Мелеузовский район Республики Башкортостан
о закрытии лицевого счета №		

Заместитель главы Администрации -
начальник Финансового управления 
(или иное 
уполномоченное лицо)						
			(подпись)		(расшифровка подписи)	
Ответственный исполнитель								
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)		(телефон)	

“		”		20		г.